在硕士毕业论文接连两次被打回后，38岁的黄芳终于“崩”了。
她是一家三甲医院的超声科医生，这辈子几乎没走过什么弯路——2012年本科毕业后入职，2013年考取执业医师资格证，2018年晋升为主治，2020年报考在职研究生。如果一切顺利，她会在2024年取得硕士学位，再凭借硕士身份申请课题，撰写文章，最终在40岁前拿到副高职称。
黄芳没有想到，人生的第一个跟头会栽得如此彻底。她的毕业论文在通过盲审和答辩后，分别于去年6月和今年6月两次被打回，要求进行重大修改。辅导员告诉她，今年年底还有最后一次提交修改的机会，但她已经不抱什么期待，“做科研的底子还是弱了点，可能这就是命吧”。
相比于黄芳求而不得的酸楚，另一位同龄三甲医院肿瘤科的主治医生宗南，则早早退出了这场残酷的职场游戏。名校硕士毕业、科室年轻骨干，但宗南却屡次婉拒了科主任劝其晋升的好意，决心当一名隐世的“万年主治”。
这是一个颇为怪异的现象。过去，“万年主治”多见于基层医疗机构或上级医院的老法师们，他们或是能力所限，或是淡泊名利。而对于有着大好前程的三甲医院的年轻医生来说，寻求快速晋升似乎是一个普世准则，于公，它代表着更高的社会地位和患者认同，于私，它也会带来个人待遇的稳定提升。
但如今，越来越多三甲医院的主治医生开始偏离这条路径。他们的共同点是，年龄在30-40岁之间，入职时学历不高，不擅长处理人际关系，但临床经验丰富，多为科室骨干。
反映在统计层面，可以交叉印证的两个数据是——2023年，国内卫生技术人员职称评审通过率创十年新低，三级医院高级职称评审淘汰率为42%；而在2024年的高级职称申报人数中，博士学历申报者的比例继续提高，占比达到45%。
“因为受限于晋升条件水涨船高，他们只能寻求一种逻辑自洽”。前丁香园副总裁，专注于医护职业规划辅导的视频号“医疗职场非常帅”博主帅玉环告诉《健闻咨询》，2009年新医改后，国内公立医院扩建潮起，一部分硕士以及本科毕业生得以破格进入三甲医院工作。
于他们而言，这是时代给予的红利，在一切归于平常后，命运馈赠的礼物便会开始索要价码。
学历碾压
今年6月，在毕业论文被再次打回后的第一个晚上，黄芳彻夜难眠。快要天亮时，这种郁结在心的情绪变成一声尖叫，吓醒了沉睡的丈夫。
为了能拿到硕士学位，黄芳吭哧吭哧努力了5年。她不是那种投机取巧的人，虽然读的是在职，但她选择了一所最为严苛的医学院校。从2020年9月到2021年6月的第一学年，一周5个工作日，她有4天半要上课。
那段时间，她早上打车30公里去学校上课，傍晚放学就骑个共享单车到地铁站，倒三趟车，出站后再刷辆单车骑回家，通勤时间接近3个小时。医院领导支持她深造，象征性地给她排了周末两天的班，因为病人量少，一天只能做10多套检查。
重心从工作转移到学习，最直接的变化是收入锐减。过去，作为科室工作量前三的主力，她一个月能有2万出头的绩效奖金。那一年，她的平均月奖不到3000，但她觉得值，因为有硕士学位，就能更容易申请到课题，有了课题就能向副高职称发起冲击，这是她所有努力的终点，也是身为医生的一种执念。
在国内，医生的职称晋升有其明晰的条件和时限。一般来说，从医学院校毕业后，需要先通过执业医师考试并注册，成为医师；在担任相应年限的住院医师后（本科毕业是5年，硕士毕业为3年，博士毕业可直接报考），可以报考主治医师；受聘主治医师满5年，并满足相关科研及基层服务的条件后，才有资格晋升副主任医师；最难的是主任医师，同样需要5年的临床积累以及更高质量的科研产出。
这一套基本规则多年未变，但随着各大医院之间的竞争，事实上的晋升门槛早已今非昔比。宗南告诉《健闻咨询》，在他刚工作那几年，晋升副高的条件只需要一个厅级课题，再加几篇普通的SCI文章。但最近几年，评上副高的门槛已经变成省自然甚至国自然课题，外加两篇二区以上的SCI文章。
“这种科研要求，对于本科或硕士毕业的在职医生来说，是很难企及的。”宗南说，自己虽然读了三年研究生，但都是跟在导师后面学习。工作以后，他既没有时间，也没有人带教，更没有独立实验室，更不可能在科研上有实质性的成果。但相反，如果是博士毕业的医学生，一般手上都已经有了成熟课题和高分文章。
在宗南所在的科室，他成了一道标准的分水岭。在他2015年入职之后，科室招来的全是医学博士，“在科研上就是妥妥的碾压，你可以这样理解，这批人在3年后，一定会评上副高，因为从他们入职的那一刻起，就已经满足了副高的晋升条件，只要熬时间就行了。”
另一位三甲医院的主治医生刘超也证实了这一说法，他所在的科室在医院里相对弱势，科室里12个医生，全部都是本科，仅有一人在去年评上了副高。这棵“独苗”年近40，专业技能突出，但因为科研短板，一直没有评上副高。去年他突然发力，加入了好几个课题组，几乎每天下班后都要埋头做实验，人瘦了10多斤，最后奇迹般地以本科身份拿下了副高。
“后来科室里大家总拿他开玩笑，说他用自己的成功，劝退了大半个科室。”刘超说，现在科室里其他11个主治医生，至少有7个已经明确放弃参评副高，当中也包括他，“但凡有可能，总想进步的，但这么多年下来，大家也都看明白了，太难也太累了。”
算经济账
第一次论文被打回后，黄芳去云南散心。一周时间里，她调整好了心态，回来后连赶几个通宵，按照专家委员会的意见对论文进行了修改，“我不是那种爱钻牛角尖的人，当时确实觉得努力一下，还有希望。”但当第二次论文再被打回时，她的心态就变了，5年的心血付之一炬，“有一种无能为力的挫败感”。
黄芳算了一笔账，这5年里，不算前面提到的工资下降，仅仅是研究生学费、论文指导费、教材、通勤等等这些硬性支出，已经超过了10万块。如果按照最好的结果，年底论文通过，能够申请下来课题，到时候光是课题经费补贴、SCI的版面费又得小几十万。她自己评估过，想要达到参评副高的条件，经济花费在40万左右。
这笔账的另一面是收益。如果评上副高，最直接的获益就是个人待遇。黄芳说，在她们医院，职称和劳务分配比例是挂钩的，主治的系数是1.0，副高是1.2，评上副高后，相当于月收入增加20%，换算成具体金额大概在4000-5000元之间。如果按40岁评上副高，58岁退休来算，她能多拿90万的工资。
花40万买一张入场券，去争取90万的获益，从统计学的角度来看，只有当评上副高的概率超过50%时，黄芳的选择才是明智的。
同样是算经济账，宗南和黄芳的结论完全不同。
在他看来，想要在当下的职称评选中脱颖而出，必须严格走完全日制博士的深造流程。按照最短的3年时间来算，光是脱产的损失就接近100万。四五年前，他曾考虑过这个选项，但现在已经彻底放弃。原因有很多，一是科研本身的风险，全身心投入也不一定会成功。二是宏观政策的影响，持续的医药反腐彻底改变了医生群体的收入体系。
“最重要的原因是，我看不到未来。”宗南说，他所在的医院虽然是三甲，但并非省内的绝对头部，在病人的争夺中没有优势，这几年，他所在科室的门诊和手术量都在缓慢下降。这也意味着，即便他能够在三五年后评上副高，在病人数量减少、医保严控支出的情况下，收入也不会有太大的提升空间。
这几乎是年轻医生们的共识。几天前，宗南参加了一场研究生时期的同学会，班上30多个同学，大多都成为了各自科室的骨干，但评上副高的只有3个。他发现了一个规律，所有同学里，最想去拼一把副高职称的，是头部医院的外科主治。原因也很简单，外科手术多，不同职称的医生收入差距也最大。
尽管和药品耗材相关的利益链条已经被斩断，但多点执业已经合法化。对于一个副高职称的外科医生来说，完全可以利用周末时间去外院开飞刀，“一台飞刀少则两三千，多则四五千，一个周末赚几万，脱产的损失很快就能收回来。”宗南表示。
出路在哪
今年年底，黄芳会等来命运对自己的最终审判。
我问她，如果还是没过，你怎么打算。她苦笑说，应该会放弃吧。停顿几秒钟后，她又说，也可能算一算账，重新鼓起勇气，换一家学校再试一次。
宗南早就不纠结于此。他和妻子已经商量好，打算抓紧要个孩子，回归正常的家庭生活。他不介意当一个万年主治，在他所在的科室里，既有按部就班，靠着扎扎实实搞科研晋升到主任医师的大专家，也有看重患者口碑，兢兢业业守在临床一线的老主治。
“在医院这个论资排辈的体系里，肯定会有人看轻你，但你自己能想明白就行。”在宗南看来，彻底放弃晋升后，他反而能更专注于临床诊疗，把时间花在和病患的沟通上，这更符合他对于一个“好医生”的定义。
而当我们跳出个体叙事，国家层面对于医生职称晋升的要求和规范也在逐步向临床侧靠拢。
2021年国家多部委联合发布了《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》，意见明确指出，不把论文、科研项目、博士学位等作为申报的必要条件，也不得把论文篇数和SCI（科学引文索引）等相关指标作为前置条件和评审的直接依据。
此后，各地纷纷出台落地细则，比如浙江、江苏试点“临床型职称”，仅考核手术量、患者满意度等指标；上海胸科医院推出“工匠型”医师评聘体系，以手术创新、疑难病例处理作为核心指标；山东则试点“双自主”改革，职称与岗位聘用脱钩，医生凭能力竞争上岗。
但任何改革都是多方联动，不可能一蹴而就。可以预见的是，在相当长一段时期内，科研能力仍会是医生职称晋升中非常重要的评价标准。
“我们要把自己的视野和思维打开，去看你现在的能力范围里做什么事情是更有价值的。”帅玉环说，在以往的工作中，她接触过不少类似的医生，他们就像被逼着去参加高考的小学生，不仅没有意义，也很耗费心力。
事实上，这些高年资的主治医生还有很多重塑职业的可能。比如跳槽，大型三甲医院的医生光环，不管对于民营医院还是基层医疗机构都有足够的说服力，换一个不那么看重职称或者收入待遇更好的环境，也未必不是一件好事。再比如，自媒体也是一个机会，现在有很多临床能力突出，患者人缘好的医生已经开始尝试在网上做一些科普问答，粉丝数上百万的不在少数，这种身份不仅能带来巨大的认同感，也能转换成一定的经济收益。
“我觉得问题的关键就是不要和趋势去作对，如果不适应这套现有的评价体系，那就该想一想，我能不能打开自己的思维，去寻找一套新的游戏规则，在那里我能够充分发挥自己的长处，兑现自己的价值。我觉得世道在变，这个机会一直存在。”帅玉环说。
（应受访者要求，文中出现的黄芳、宗南、刘超均为化名）
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